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索 引 号:  GSD0121-09-004-2018-002 发布机构:  威尼斯人官网
信息名称:  健康扶贫政策及工作要求 发布时间:  2018-10-31
关 键 词:  健康扶贫,医保政策 文件编号:  
内容概述: 市卫生计生委党组书记、主任冯双成同志讲解健康扶贫相关政策。

健康扶贫政策及工作要求

上传:佚名 时间:2018-10-31 阅读:
 

健康扶贫政策及工作要求

------完善医保政策  助力健康扶贫 

 

一、健康扶贫政策

健康扶贫对象:健康扶贫对象为全市农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人,下同)。按照“脱贫不脱政策”原则,对历年纳入建档立卡范围的农村贫困人口一并纳入健康扶贫对象。

()什么是城乡居民基本医疗保险?

    2017年,根据国家和省上统一要求,我市将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合,统一为城乡居民基本医疗保险。农民参加城乡居民医保就是参加以前的新农合,享受一致的保障待遇。

()贫困人口参保缴费的优惠政策是什么?

    经认定的建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保户、孤儿等贫困弱势群体的个人缴费部分,不用掏钱(或掏一部分钱),参保费用由政府部分或全额资助。其中各县区资助标准不一。

()贫困户参加城乡居民基本医疗保险享受哪些优惠报销政策?

     建档立卡贫困人口住院费用报销比例比普通参保对象提高10%,而且在各级定点医疗机构就诊均不设门槛费。报销比例分别为:市级医院报销85%,县级医院报销90%,乡镇卫生院报销95%。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构均不得发生不合规医疗费用,否则,由该医疗机构全部承担。  

注:合规医疗费用:即按照分级诊疗要求在相应级别的医疗机构诊治,符合城乡居民药品目录、诊疗项目目录的医保可报销费用。

省卫计委专门下发了《关于做好“先看病后付费”和“一站式”即时结报及控制医疗费用不合理增长的通知》(甘卫体改函【2018227号) ,市上进行了转发。

()什么是城乡居民医保门诊慢特病报销政策?

   《白银市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》(市医改办【201810号)已经印发,覆盖四大类 45 种门诊慢性疾病(与省上的不完全一致,结合白银市实际手做了调整)。参保患者按规定办理门诊慢病证后,享受此项报销政策,在定点医疗机构门诊因慢特病发生的医药费用报销时不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者实际发生合规医疗费用的 70%进行报销。

报销限额分别为:

I类每人年度累计报销封顶线为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);

Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为10000元,其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000元;

Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;

Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为1000元,省级标准为2000元(市上降低标准,但是扩大了Ⅲ )。

门诊慢特病病种分别为:

I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

II类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

III类(14种,省上18种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

IV类(11种,省上7种):高血压病(II级及以上),风湿(类风湿)性关节炎,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,普通肺结核,黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾。

()什么是大病保险报销政策?

    大病保险政策是从2015年就出台了,这里说的大病不是50种重大疾病,而是与看病的费用经过基本医保报销后个人负担的费用有直接的关系。从201861日起,全市参保建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员住院和门诊慢特病费用经基本医保报销后,个人自负合规医疗费用超过2000元(不含2000元)以上的部分,大病保险给予最低72%、最高90%的报销。比例为:0-1万元(含1万元)报销72%1-2万元(含2万元)报销77%2-5万元(含5万元)报销82%5-10万元(含10万元)报销87%10万元以上报销90%

()什么是贫困人口“1085%”政策?

    2018年起,大病保险人均筹资标准新增部分中10元用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后,达不到大病保险条件,实际补偿比例达不到85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后,达不到医疗救助条件,实际补偿比例低于85%的部分费用进行补偿,由平安养老保险白银中心支公司负责承办,使建档立卡贫困人口实际补偿比例不低于85%

()什么是建档立卡贫困人口医疗救助政策?

    在扶贫攻坚阶段,对建档立卡贫困人口住院费用,经基本医保、大病保险报销后,个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分,由民政部门通过医疗救助政策全部兜底解决。

    对于属于建档立卡贫困人口的低保对象、特困供养人员,按照就高不就低的原则实施救助,不得重复救助。

()什么是分级诊疗?分级诊疗有哪些规定?

    分级诊疗制度规定有些小病要在乡镇卫生院看,有些常见病要在县医院看,有些常见大病要在市级医院看,重大疾病才到省级医院看。

    如果不按规定办理转诊手续,城乡居民医保将降低报销比例。住院之前一定要与当地乡镇卫生院或城乡居民医保经办部门联系,弄清楚哪些疾病应该到哪一级医院看,应该怎样办理转诊手续,明白报销政策。

越是基层的医院,看病报销的比例越高。到卫生院看病比县医院报的多,到县医院看病比省市大医院报的多。为了提升基层医院服务能力,近年来省卫生计生委出台了多点执业政策,省市级医院专家下沉到县医院服务,县医院专家下沉到乡镇卫生院服务,在基层医院也能享受到大医院专家的服务,同时费用低、报销比例高。

()50种重大疾病都有哪些?有什么报销优惠政策?

    50种重大疾病包括儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)、乳腺肿瘤(四级手术)、宫颈肿瘤(四级手术)、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、肺肿瘤(四级手术)、食道肿瘤(四级手术)、胃肿瘤(四级手术)、急性心肌梗塞(介入)、脑梗死(脑出血)、结肠肿瘤(四级手术)、直肠肿瘤(四级手术)、儿童脑瘫、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)、胰腺肿瘤(四级手术)、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤(胆管恶性肿瘤)(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化(失代偿期)、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤(四级手术)、卵巢恶性肿瘤(四级手术)、脑肿瘤(四级手术)、前列腺肿瘤(四级手术)、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)、

先天性心脏病(成人)(四级手术)、膀胱肿瘤(四级手术)、主动脉夹层和主动脉瘤(单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞)(介入)、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)、产后出血(介入手术)、胎盘植入(完全性前置胎盘)、急性肾功能衰竭(慢性肾功能衰竭)、艾滋病机会性感染、肾脏肿瘤(四级手术)、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术(单侧)、病毒性脑炎(重症)、化脓性脑膜炎(重症)、耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形等。

50种重大疾病参保患者,可在省、市、县级定点救治医院看病。出院时,普通人群按照实际发生合规医疗费用的75%进行报销,建档立卡贫困人口按照85%进行报销,每个病种都设置了最高报销限额,同时可以享受大病保险报销和医疗救助“一站式”结算服务。

()什么是“先看病后付费”和“一站式”结报?

    “先看病后付费”制度是一项医疗保险制度。原来贫困人口病人看病是自己先垫付医疗费,看完后走医保报销程序;现在是医院先垫付医疗费,贫困人口病人看完病只需交纳自己的那部分费用,其余的费用由医保部门直接支付给医院。此外,原来住院需要交一大笔押金,现在只需签署《住院治疗费用结算协议书》就可以直接住院了。从201861日起,农村贫困参保人口在省内各级定点医疗机构就诊均享受“先看病后付费”。

“一站式”报销结算制度是指病人在办理出院时,到医疗机构设立的综合结算窗口办理基本医疗保险报销、大病保险报销、医疗救助补偿三项费用结算,病人只需缴纳自己所承担的相关费用,解决了病人以往在办理出院手续后要到不同的部门和机构去办理其它费用结算的问题。

二、工作要求

作为贫困村第一书记、工作队队长、应该承担以下工作职责

(一)帮助建档立卡参保。根据全省建档立卡贫困人口因病致情况摸底调查数据,协调、帮助没有参保的建档立卡所有家庭成参保,并协调民政部实资助参合用相关政策。

(二)帮助保健康益。要熟悉建档立卡基本情况和健康扶、医保报销等政策,帮助建档立卡户应享的健康扶和医保等惠政策全部享受,保障建档立卡的健康益。

(三)帮助系就医及转诊。协助健康专干帮助群众看病就医,签约团队为看病就医的群众系医机构、车辆预约床位,有病看不了的群众系家庭签约医生上门诊疗,做好关于“送医上”和“送人就医”服中群众的组织发动工作。

(四)帮助签约督家庭医生签约,促进签约团队签约对的交流系,切帮助建档立卡困人口不人群享受针对性的、全方位的、免的家庭医生签约

(五)帮助报销就医用。及掌握建档立卡家庭人住院治情况,为贫困人口解宣医保政策和报销流程,帮助报销就医用。

(六)核疗费报销情况。协助健康专干要及时对帮扶象的医保报销情况行核检查基本医保、大病保、医救助等报销项目是否足按政策享受。